Ce qu'il faut savoir sur le traitement hormonal de la ménopause (THM)

En France, le traitement hormonal substitutif (THM) de la ménopause reste encore peu utilisé, et beaucoup de femmes méconnaissent ses effets et ses bénéfices. Voici ce qu’il faut savoir.

Le traitement hormonal substitutif est un traitement médical visant à compenser la baisse naturelle d’hormones chez les femmes ménopausées. Il consiste à fournir à l’organisme les hormones que les ovaires ne produisent plus : les œstrogènes, pour réguler le métabolisme, le confort génito-urinaire et la santé osseuse, et la progestérone, pour protéger l’utérus.

Aujourd’hui, les œstrogènes sont administrés de préférence par voie transdermique, sous forme de gels ou de patchs, ce qui permet une absorption régulière et limite les risques cardiovasculaires par rapport à la voie orale. La progestérone, indispensable pour les femmes ayant encore leur utérus, protège l’endomètre et évite les saignements anormaux ou le développement de lésions précancéreuses.

Le THM n’est pas systématiquement recommandé à toutes les femmes. Il s’adresse principalement aux patientes qui présentent des symptômes gênants liés à la chute des hormones, comme les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes ou le syndrome génito‑urinaire de la ménopause, incluant sécheresse vaginale, inconfort urinaire ou douleurs lors des rapports sexuels.

« Lorsqu’une patiente consulte pour des troubles fonctionnels qui altèrent son confort quotidien, le traitement hormonal peut vraiment améliorer la qualité de vie », rapporte le Dr Renaud Haberstich, insistant sur le fait que la décision doit toujours être personnalisée : « il n’existe pas de dosage universel, ni de règle stricte ; c’est une discussion entre le médecin et la patiente, en tenant compte de ses symptômes et de ses besoins ».

Le THM est instauré uniquement une fois que la ménopause est avérée, c’est-à-dire après au moins un an d’absence de règles. « Il est inutile et peu pertinent de commencer le traitement plus de dix ans après l’arrêt des cycles menstruels », précise le médecin, rappelant que l’efficacité est maximale lorsqu’il est débuté relativement tôt après l’apparition de la ménopause. Cette approche centrée sur les symptômes permet aux femmes de retrouver un confort physique et psychologique tout en évitant un usage systématique du traitement.

Le traitement hormonal de la ménopause n’est pas adapté à toutes les femmes et doit toujours être prescrit après une évaluation individuelle par un médecin.

Le cancer du sein, la contre-indication principale

La contre-indication principale concerne les femmes ayant des antécédents de cancer hormono-dépendant, en particulier le cancer du sein. Selon le Dr Haberstich, « même si un cancer du sein a été guéri depuis de nombreuses années, il reste formellement déconseillé de prendre un traitement hormonal. Le risque de stimulation de cellules hormonodépendantes persiste ».

D’autres situations nécessitent une grande prudence, voire l’arrêt du traitement, notamment :

Le Dr Haberstich souligne également l’importance de discuter le rapport bénéfice-risque avec chaque patiente : « la prescription ne se fait jamais à la légère. Nous évaluons la symptomatologie, les antécédents médicaux, et l’ensemble du profil de la patiente pour décider si le THM est approprié ou non ».

Le THM est reconnu pour ses effets positifs sur :

« Le traitement hormonal est extrêmement efficace. Il améliore les symptômes vasomoteurs et génito-urinaires, et permet également de prévenir les fractures post-ménopausiques et l’accélération du risque cardiovasculaire. Cela contribue à une meilleure qualité de vie et à une prévention efficace », souligne le médecin. Les études françaises et européennes confirment ces bénéfices, en insistant sur la sécurité des formules modernes, administrées à dose minimale et par voie transdermique.

Comme tout traitement, le THM peut provoquer des effets indésirables, qui varient selon le type et la dose des hormones utilisées. Le Dr Haberstich explique : « si la dose d’œstrogènes est trop élevée, certaines patientes peuvent ressentir des douleurs mammaires, appelées mastodynies, ou des ballonnements abdominaux. Chez les femmes qui ont toujours leur utérus, un apport insuffisant de progestérone peut entraîner des saignements anormaux, appelés métrorragies ».

D’autres effets moins fréquents peuvent inclure des nausées, des maux de tête ou des troubles digestifs, mais ils apparaissent surtout si le dosage n’est pas adapté. C’est pour cela que les médecins sont très vigilants sur le choix de la dose minimale efficace et son ajustement progressif, afin de soulager les symptômes tout en limitant les effets secondaires.

« Beaucoup de femmes ont encore peur du traitement hormonal, et aujourd’hui seulement environ 3 % des patientes ménopausées en France le prennent, alors que pour celles qui en ont besoin, il peut considérablement améliorer la qualité de vie », rappelle le Dr Haberstich.

Est-ce que le THM favorise la prise de poids ?

Selon le médecin, « la période post-ménopausique s’accompagne souvent d’une augmentation de la prise de poids et d’une perte de masse musculaire. Il est donc difficile de savoir ce qui relève du traitement hormonal ». Les données actuelles ne montrent pas que le traitement hormonal de la ménopause entraîne une prise de poids significative. La prise de poids observée à cette période de la vie est surtout liée aux modifications hormonales naturelles et au vieillissement.

Le traitement hormonal substitutif est toujours instauré à la dose minimale efficace, afin de soulager les symptômes tout en limitant les effets secondaires. « Je commence toujours avec la dose minimale, par exemple des patchs de 25 µg, et je revois la patiente trois mois plus tard pour évaluer si les symptômes sont suffisamment soulagés. Si ce n’est pas le cas, on peut augmenter à 37,5 µg, puis éventuellement à 50 µg selon le ressenti de la patiente », explique le Dr Haberstich.

Cette progression graduelle permet de trouver le juste équilibre entre efficacité et tolérance, et d’éviter des effets indésirables liés à un surdosage, comme des douleurs mammaires ou abdominales. Le suivi est régulier : la patiente est réévaluée tous les trois mois au début, et la posologie peut être ajustée si nécessaire. L’objectif est de maintenir le confort tout en minimisant les risques, et de s’adapter à l’évolution des symptômes.

Le Dr Haberstich insiste : « on privilégie toujours la dose la plus faible possible qui soulage suffisamment la patiente ; s’il est possible de rester à 25 µg, il n’y a aucune raison d’augmenter ». Cette approche progressive s’applique à toutes les formes de traitement, que ce soit par patch ou gel transdermique.

Jusqu’à quel âge peut-on prendre un traitement hormonal substitutif ?

Il n’existe pas de limite d’âge stricte pour le traitement hormonal de la ménopause, mais le moment où il est initié est déterminant pour son efficacité et sa sécurité. Selon le Dr Haberstich, « il n’y a pas de limite d’âge officielle, mais l’objectif est d’instaurer le traitement au maximum dix ans après le début de la ménopause. Au-delà, le bénéfice diminue et les risques augmentent légèrement, notamment pour le cancer du sein. L’idée n’est pas de prolonger indéfiniment l’exposition aux hormones, mais de l’adapter à chaque patiente en fonction de ses symptômes et de son état de santé ».

L’arrêt du THM doit être progressif pour éviter la réapparition brutale des symptômes : « si l’on arrête brutalement, même après plusieurs années, les symptômes reviennent rapidement et sont mal vécus. Nous recommandons de diminuer progressivement les doses, jusqu’à ce que les signes deviennent tolérables. Cette transition peut prendre 2 à 3 ans », explique le Dr Haberstich.

Pendant cette période, le médecin évalue les besoins : certaines patientes n’ont plus de symptômes, d’autres bénéficient de mesures locales pour la sécheresse vaginale ou de traitements de prévention osseuse.

Le Dr Haberstich insiste sur le fait que la prise en charge ne se limite pas aux hormones. 

« Aujourd’hui, nous avons tout un panel pour traiter les symptômes, soit globalement, soit plus spécifiquement, lorsqu’il y a un besoin ou une contre-indication au traitement hormonal. La prise en charge repose bien sûr sur le traitement médical, mais aussi sur d’autres approches. Au cabinet, par exemple, je travaille en collaboration avec une pharmacienne qui propose des alternatives aux traitements hormonaux, comme l’homéopathie ou la phytothérapie, et nous intervenons sur les symptômes spécifiques, par exemple la sécheresse vaginale avec du laser ou des injections d’acide hyaluronique ».

Cette approche pluridisciplinaire permet à chaque femme de bénéficier d’un traitement adapté à ses symptômes, à son profil médical et à ses préférences, tout en maintenant la qualité de vie après la ménopause.

Sources