Mars Bleu : le cancer du côlon est-il vraiment héréditaire ?

Le développement d’un cancer colorectal repose sur plusieurs facteurs de risque : âge, mode de vie, antécédents personnels, mais parfois aussi mutations génétiques. La réalité est plus nuancée qu’on ne l’imagine. 

Dans la majorité des cas, les cancers colorectaux sont dits "sporadiques" : " Dans la grade majorité des cas, ils surviennent de façon isolée sans antécédents familiaux identifiés et après 50 ans", souligne le docteur Alain Toledano, cancérologue radiothérapeute.

On distingue classiquement :

Familial ne veut pas toujours dire héréditaire

Dans un cancer du colon familial, l’augmentation du risque s’explique souvent par un mélange de facteurs : habitudes de vie partagées, facteurs environnementaux, susceptibilité génétique diffuse...  Sans qu’on mette en évidence “un gène commun” unique. En revanche, on parle de cancer génétique lorsqu’une mutation constitutionnelle transmissible est identifiée, ce qui est plus rare.

À l’échelle de la population, la part des cancers véritablement héréditaires reste minoritaire. On estime qu’environ 5 % des cancers colorectaux sont liés à une prédisposition génétique constitutionnelle héréditaire identifiée présente dès la naissance. « En réalité, cela représente une véritable niche », confirme la docteure Stéphanie Servagi.

En revanche, 10 à 15 % des cas surviennent dans un contexte familial, avec plusieurs cas observés chez des membres de la famille, sans qu’une mutation précise soit systématiquement retrouvée.

Cela signifie que la grande majorité des cancers colorectaux ne sont pas héréditaires au sens strict. Cependant, la présence d’antécédents familiaux (même sans mutation identifiée) double voire triple le risque par rapport à la population générale. C’est pourquoi un cancer du colon familial, même non génétique héréditaire, justifie une vigilance accrue.

Il existe deux formes purement héréditaires :

Polypose adénomateuse familiale : une forme rare 

La polypose adénomateuse familiale ou PAF représente environ 1 % des cancers colorectaux. Elle est liée à une mutation du gène APC, impliqué dans le contrôle de la prolifération cellulaire. « Cette maladie reste rare. Certains spécialistes n’en ont même jamais rencontré dans leur pratique », souligne l’oncologue Stéphanie Servagi.

Dans la PAF, des polypes dans les intestins apparaissent souvent tôt, parfois dès l'âge de 10–15 ans. Ils sont nombreux, visibles à l’endoscopie sur la muqueuse intestinale, et peuvent évoluer vers une tumeur du colon si rien n’est fait.

 Une discussion de stratégie préventive (parfois chirurgicale) intervient lorsque la charge en polypes devient importante. 

Le Syndrome de Lynch est la forme la plus fréquente de cancer héréditaires du colon. Il est dû à des mutations affectant la réparation de l’ADN (gènes MMR : MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

Contrairement à la PAF, les polypes sont souvent moins nombreux, ce qui peut rendre le moment du diagnostic plus difficile, mais la transformation vers une tumeur maligne peut être plus rapide ce qui justifie une surveillance rapprochée.

Vous l'avez compris, ce syndrome augmente notamment le risque de tumeurs malignes du tractus digestif, mais aussi d’autres localisations, en particulier de l’endomètre, ainsi que de certaines atteintes urologiques. "C'est une surveillance assez lourde qu'endure beaucoup de patients", rapporte l'experte. 

Dans les formes sporadiques, l’âge cancer colon dépasse le plus souvent 50 ans. Dans les formes héréditaires, le cancer peut survenir plus tôt :

 Dans la population générale, les cancers du colon sont légèrement plus fréquents chez l'homme, mais dans les formes liées à des mutations génétiques, le risque concerne les deux sexes.« Chez les femmes porteuses d’un syndrome de Lynch, un cancer de l’ovaire ou de l’endomètre constitue un signal d’alerte familial important », prévient le docteur Alain Toledano.

Un test génétique cancer colorectal s’envisage notamment si l’on retrouve :

La consultation d’oncogénétique permet de confirmer ou non une mutation, d’organiser la surveillance, et d’encadrer la prise en charge des apparentés.

Néanmoins, en cas de suspicion, certains patients peuvent parfaitement refuser de réaliser un test génétique pourtant recommandé par leur médecin. « De manière éclairée et consciente, ils peuvent estimer que cette démarche serait trop coûteuse sur le plan émotionnel par exemple», explique la Docteure Stéphanie Servagi.

Dans la population générale, le dépistage du cancer colorectal repose sur un test immunologique réalisé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. « Mais les patients qui présentent une prédisposition familiale sortent de ce cadre et bénéficient d’une surveillance plus étroite », explique le docteur Alain Toledano.

En cas de risque héréditaire familial avéré, la coloscopie est généralement proposée 5 à 10 ans avant l’âge du diagnostic du parent, puis répétée selon les résultats.

"En cas de PAF, la surveillance débute vers 10–12 ans puis une coloscopie est réalisée tous les ans à partir de 30 ans en général", selon la docteure Stephanie Servagi.  

En cas de Syndrome de Lynch, les recommandations situent le début de la coloscopie vers 20–25 ans (ou plus tôt selon le cas familial le plus jeune), avec un rythme tous les 1 à 2 ans, car les lésions peuvent évoluer plus vite.

L’objectif, dans tous les cas, est de retirer les polypes avant qu’ils ne deviennent une tumeur du colon invasive.

Dans les formes génétiques, la prévention repose d’abord sur la coloscopie avec ablation des polypes.

Dans la PAF, lorsque les polypes deviennent trop nombreux ou présentent des signes inquiétants, une chirurgie ablative préventive peut être discutée pour réduire le risque de cancer.

Chez certains patients avec Syndrome de Lynch, la prise prolongée d’aspirine a montré une réduction du risque de cancer colorectal dans un essai majeur (soure 1) cette stratégie se discute au cas par cas, en raison des effets indésirables possibles. "Néanmoins, cette pratique reste rare en pratique", selon le docteure Stéphanie Servagi. 

L’hygiène de vie reste au premier plan pour prévenir la maladie ! 

« Chez les personnes qui ont une prédisposition génétique, tout est normalement mis en place pour que ces signaux ne se produisent pas. Néanmoins, il est possible d’observer des signes avant-coureurs, comme dans le reste de la population », souligne la Dre Stéphanie Servagi.

Certains signes doivent donc pousser à consulter  :

Ils peuvent aussi s’accompagner d’une fatigue liée à une anémie . Chez les personnes à risque, l’objectif est de ne pas attendre : une évaluation médicale peut conduire à une coloscopie.

Si un cancer colorectal apparaît malgré la surveillance (ou en l’absence de prévention), la prise en charge repose sur les traitements standards : chirurgie, chimiothérapie selon le stade, traitements ciblés selon les caractéristiques tumorales.

Le pronostic d’un cancer colorectal ne dépend pas de son origine héréditaire ou non, mais avant tout du stade au moment du diagnostic.

Autrement dit, qu’il s’agisse d’un cancer sporadique, familial ou lié à une mutation génétique, les critères déterminants restent l’extension de la tumeur, la présence éventuelle de métastases et la précocité de la prise en charge.

Cependant, dans les formes héréditaires identifiées, les patients bénéficient généralement d’une surveillance précoce et régulière. « La plupart du temps, la partie du côlon malade est retirée. Le principal risque est que la tumeur se développe à un autre endroit chez ces personnes prédisposées », explique la Dre Stéphanie Servagi.

 L’anticipation reste donc le meilleur moyen d’améliorer le pronostic chez ces patients.